日田天領水　新規お客様ご紹介キャンペーン

ご紹介者（プレゼントのお届け先）
お客様番号	（お名前・住所無記入の場合のみ必須）
お名前	例：日田　　　例：太郎
郵便番号	例：811-1311　（半角英数）
ご住所1	（都道府県市区町村番地名）（全角）
ご住所2	（マンション名、会社名）（全角）
お電話番号	例：092-915-8500　（半角英数）（必須）
メールアドレス	例：dentsuhanbai@nifty.com　（半角英数）（必須）
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ご紹介いただく新規のお客様（商品のお届け先）
お名前	例：日田　　　例：太郎（必須）
郵便番号	例：811-1311　（半角英数）
ご住所1	（都道府県市区町村番地名）（全角）（必須）
ご住所2	（マンション名、会社名）（全角）
お電話番号	例：092-915-8500　（半角英数）（必須）
商品名と個数	個（またはセット）
支払方法	代金引換　郵便振込（紹介先にてご入金を確認後、発送させていただきます。）
配達希望時間帯	時　 ●ご在宅の時間帯をご記入下さい。　時間帯をご記入の場合は3つ全て選択して下さい。　午前8時以降、午後10時以降の時間指定は受付することができません。　午前中の場合は「午前」「10時」「以降」を選択して下さい。 ●運送業者によりご希望の時間帯に配達できない場合がございます。

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（初回の方は、住所をご明記ください）
（そのほか配送先別・配送希望日時があれば、ご記入ください）